Karta zgłoszeniowa

Imię i nazwisko osoby zgłaszającej (*)

Adres zamieszkania (*)

Telefon kontaktowy (*)

Adres e-mail (*)

Data zgłoszenia (*)

Kto z rodziny potrzebuje wsparcia? (*)
(proszę wymienić osoby, które potrzebują skorzystać ze wsparcia oraz podać ich wiek i określić powiązanie w stosunku do zmarłego dziecka np. matka, brat, babcia)

Jaki rodzaj wsparcia jest oczekiwany? (*)
Jednorazowa konsultacja z psychologiemindywidualna praca terapeutyczna z psychologiemgrupa wsparcia dla rodzicówgrupa wsparcia dla rodzeństwa

Proszę opisać krótko problem wymagający wsparcia.

(*) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych przez Krakowskie Hospicjum dla Dzieci im. ks. Józefa Tischnera, ul. Różana 11/1, 30-505 Kraków w celu realizacji zgłoszenia i dalszego kontaktu w sprawie udzielenia pomocy.